迫症的行为治疗

　　广州军区机关医院专家介绍行为治疗是治疗强迫症的唯一的心理治疗方法，其有效性得到了对照研究的支持。无对照研究证实动力性心理治疗或心理分析治疗强迫症有效。心理动力性心理治疗仍在用于帮助患者克服接受对推荐的治疗的抵抗，通过阐述患者想要保留症状的原因（例如最佳适应，继发性获益。也用于说明强迫症症状的人际关系后果。主动性交谈也有助于克服对治疗的抵抗。就像在第Ⅱ节B.1中指出的那样，行为治疗的变异主要依靠行为技术，例如E具有最强的证据支持。有些资料提示如果ERP整合讨论担心的后果和功能失调性信念的习惯和应用反应预防则疗效更佳。对于无抑郁共病的强迫症患者，来自于大样本（122例）的随机对照试验资料提示包含ERP的加强行为治疗可能优于氯米帕明单一治疗。 　　资料也支持主要应用认知技术（例如识别、拮难和修正功能失调性信念与行为实验相结合的行为治疗，这一技术与ERP相似。在直接对比中，应用认知技术和行为实验的行为治疗与包含ERP仅集中于习惯性的行为治疗疗效相似。联合ERP的认知技术是否比单独的认知技术更有效尚在研究之中。仅有病例报告支持试用单独的认知治疗来治疗强迫症，无暴露或行为实验。无对照的研究评估了用于临床实践治疗强迫症的其他心理社会方法（例如“脑锁技术”，其他警觉技术，接受和承诺治疗）。　　实施认知-行为治疗　　认知-行为治疗已应用于个体、团体和家庭治疗，会谈时间从少于1小时到2小时。有一个研究小组探讨了采用自我指导工作手册允许患者设计和实施个体治疗计划的方法提供行为治疗。患者采用每天24小时进入声控语音-反应系统来监测和报告治疗进展以联系治疗计划。文献和专家意见提示行为治疗会谈应该每周至少安排1次。有一项研究提示包含ERP的行为治疗每周5次会谈比每周1次ERP更有效，但不一定比每周2次ERP更有效。治疗性会谈的次数、时间长短以及充分的试验期均未确定，但是，专家共织推荐大多数患者每周要做13～20次会谈。较严重的患者可能需要更长时间的治疗和/或较多次数的会谈。根据临床经验，医生也应该考虑对于较严重的患者，既往有复发的患者，以及出现复发早期症状的患者进行增强会谈。最后，由于大多数治疗试验仅有8～16周长的时间，因此，长期持久的疗效和定期应用“增强会谈”需要进一步研究。　　心理科医师可能选择实施行为治疗或建议患者实施某种联合治疗。应该鼓励希望采用各种形式行为治疗的心理科医师通过工作坊、研讨会和其它培训项目接受培训。另外，他们还可以咨询许多治疗手册、其它出版物或向专门使用行为治疗的临床医师咨询。在开始实施ＣＢＴ时，心理科医师应该向患者解释治疗的特性，包括此时此刻的重点、合理的治疗程序以及患者需要做什么。在行为治疗不可利用时，心理科医师可以建议和指导使用自助性治疗指南和推荐支持小组例如加入强迫基金会尽管这些干预未得到对照研究证实。　　在治疗开始时，心理科医师可以采用Y-BOCS症状清单来帮助患者列举目标症状，包括强迫观念、强迫行为以及患者回避的事物或情景。患者将这些列举的项目按照引发焦虑程度从最小到最大进行排列。　　在实施包含ERP的ＣＢＴ的过程中，要教导患者勇敢地面对恐惧的场景和物体（例如暴露）和放弃实施仪式动作（例如反应预防）。暴露包括真实地勇敢面对（例如在公共浴室接触物体）和想象面对恐惧的后果（例如想象来自于“污染”的“肮脏”）。首先实施引起中度焦虑的暴露，然后通过增加暴露的难度而导致快速耐受。在治疗中，以太慢的速度推进可消除信念和促使积极向前。患者必须面对长时间不做仪式动作的担心，让焦虑或痛苦自身缓解（“习惯性”）。目的是削弱恐惧的刺激与痛苦和实施仪式动作与缓解痛苦之间的联系。　　正如前面指出的那样，ERP可以结合针对功能失调性信念的正式 的认知技术。强迫症的功能失调性信念包括魔术性思维（例如通过靠近而污染），对讨厌的事件过分承担责任，设想思维在道德上与行为等同或不可避免地引发行为（“思维-行为联动”），完美主义，相信焦虑/痛苦将永远持续，并且需要控制。ERP联合认知技术是否优于单一的ERP目前仍在研究中。可是，许多专家认为整合暴露（或行为操作）与讨论功能失调性信念和担心的后果可能是最有效的治疗。已经有人提出改良的ERP（包含正式的认知技术和其它干预）用于治疗强迫症患者的某些症状（例如收藏）和那些无明显仪式动作的患者。

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